四問三明醫(yī)改，聽聽詹積富怎么答

堅持以人民為中心，是習近平新時代中國特色社會主義思想的重要內容，詮釋出黨的根本政治立場和價值取向，承載著中國共產黨人的初心使命。醫(yī)改是黨中央做出的重大決策部署，是以人民為中心理念的具體體現(xiàn)，三明醫(yī)改從改革之初就牢牢站穩(wěn)人民立場，持續(xù)推動改革。當前，在“全國醫(yī)改看三明、三明醫(yī)改再出發(fā)”背景下，總結三明醫(yī)改經驗為全國醫(yī)改提供可復制樣板、解決現(xiàn)階段存在問題為醫(yī)改探明前路顯得尤為重要。

三明醫(yī)改貫穿始終的是什么？

三明醫(yī)改把人民健康作為中心貫穿始終。三明醫(yī)改深入貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會的要求，牢固樹立大衛(wèi)生、大健康理念，堅持衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的公益性，踐行“健康中國”戰(zhàn)略。通過十年醫(yī)改實踐，三明市人民群眾健康水平持續(xù)提高，2020年城鄉(xiāng)居民人均預期壽命增長至80.02歲，嬰兒死亡率降至3.13‰，患者住院總死亡率下降至0.03%。

三明醫(yī)改把人民需求作為目標貫穿始終。圍繞提升醫(yī)療服務水平的期望，由政府將醫(yī)療、醫(yī)藥作為公共產品向人民群眾提供，讓公立醫(yī)院回歸公益性質、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能，有效促進了合理治療、合理檢查、合理用藥。圍繞家門口就能看好病的期望，進行體制機制改革，下沉優(yōu)質醫(yī)療資源，著力解決看病難問題，2020年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咿D外就醫(yī)住院人次占比下降到6.1%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次占總診療量的57.36%，縣域內就診率達90.76%，基本實現(xiàn)常見病、多發(fā)病在市縣解決、頭痛腦熱在鄉(xiāng)村解決。圍繞看得起病的期望，深度剖析挖掘看病貴的核心根源，出臺相應的醫(yī)改政策，減輕群眾看病負擔，2020年三明市人均醫(yī)療費用僅1678元，僅為全國平均水平的一半。

三明醫(yī)改把破解難題作為導向貫穿始終。針對醫(yī)藥收入大幅增長的問題，以藥改為切入點進行改革，2020年藥品耗材費用10.2億元，僅比改革前2011年的10.15億元增加了800萬元，醫(yī)藥總收入年平均增幅7.38%，徹底打破了醫(yī)藥總收入大幅增長的態(tài)勢。針對醫(yī)?；鹗詹坏种У膯栴}，改革醫(yī)保制度，提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，在贍養(yǎng)比逐年加重的情況下，實現(xiàn)了改革后醫(yī)保基金連年盈余，截至2020年年底累計結余7.14億元。

三明醫(yī)改抓緊了哪些關鍵之處？

解決看病難和看病貴的問題、解決醫(yī)療行為與醫(yī)學本質不盡吻合的問題，實際上就是改革不合理的管理體制、不合理的管理制度，改變醫(yī)院的運行機制。三明市委市政府“一把手”敢于擔當、動真碰硬是醫(yī)改成功的首要因素，其始終不變的改革脈絡就是緊緊抓住醫(yī)改關鍵“六個頭”：

管好醫(yī)院戶頭。公立醫(yī)療機構是政府為人民群眾提供醫(yī)療健康保障的民生部門，要真正做到既讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花。一方面，增強醫(yī)療民生責任。公立醫(yī)療機構書記（院長）、總會計師年薪由政府發(fā)放，代表政府對公立醫(yī)療機構進行精細化管理?；窘ㄔO和大型設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務等由政府負責，對改革前符合要求的債務納入政府性債務統(tǒng)一管理，本息由各級政府承擔。另一方面，增強監(jiān)督管理責任。啟動醫(yī)保在線監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療機構合理醫(yī)療行為。嚴肅財經紀律，嚴禁公立醫(yī)療機構舉債建設。規(guī)范專項基金、結余資金的使用管理，將全市公立醫(yī)療機構往年累計折舊及上年度結余全額劃入同級財政專戶用于健康事業(yè)發(fā)展。

斬斷藥品抽頭。三明醫(yī)改以治藥控費為先手棋，擠壓藥品耗材虛高水分，實行藥品零差率銷售，建立三明聯(lián)盟進行聯(lián)合限價采購；加強監(jiān)督管理，對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的“神藥”進行重點監(jiān)控，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產企業(yè)和配送企業(yè)列入黑名單，對收取回扣、不正確醫(yī)療的違規(guī)醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師代碼制度，取消醫(yī)保處方權。

激勵仁心筆頭。三明市通過“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務價格，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務收入，先后8次調整醫(yī)療服務收費標準8420項，因價格調整等因素轉移增加醫(yī)療服務收入達57.39億元，醫(yī)療服務收入占比從改革前18.4%提高到41.5%；建立工資總額核算下的全員目標年薪制、年薪計算工分制，提高醫(yī)務人員陽光待遇，調動醫(yī)務人員積極性，增強了職業(yè)認同感和社會責任感。

用好基金寸頭。醫(yī)保在醫(yī)改中具有基礎、杠桿和引領作用，三明醫(yī)改牢牢牽住這個“牛鼻子”，改革醫(yī)保管理體系。實行“三保合一”，在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三類醫(yī)保經辦機構整合；實行“招采合一”，將藥品集中采購職能并入醫(yī)保，解決了醫(yī)院、藥品供應商、醫(yī)保機構之間的“三角債”關系；實行按疾病診斷相關分組收付費方式改革，明確病種支付標準，倒逼提高醫(yī)院管理水平。實行醫(yī)?；鸫虬Ц叮t(yī)保基金結余部分納入醫(yī)療服務性收入，健康促進經費從醫(yī)療機構的成本中列支，增強公立醫(yī)療機構節(jié)約成本、提高效能的內生動力。

減少病人床頭和延長健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫(yī)改把減少病人床頭和延長健康年頭作為增強老百姓醫(yī)改獲得感的重要內容，作為醫(yī)改的出發(fā)點和落腳點，并設置具體指標進行量化對比，真正為老百姓提供全生命周期衛(wèi)生與健康服務。

新時代健康保障體系如何建設？

習近平總書記于今年3月23日到三明市沙縣總醫(yī)院考察調研時指出，健康是幸福生活最重要的指標，健康是1，其他是后面的0，肯定三明醫(yī)改是一種敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺悟擔當，并對深化醫(yī)改提出了新要求。當前，三明醫(yī)改已經進入以健康為中心的階段，要牢記習近平總書記的重要囑托，堅持以人民健康為中心，牢固樹立大健康、大衛(wèi)生理念，建設新時代健康保障體系。

政府辦醫(yī)責任體系。清醒認識到醫(yī)療醫(yī)藥是市場規(guī)律失靈的、特殊的民生領域，具有很強的專業(yè)性、隱蔽性、壟斷性。政府要把準定位，把醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保作為公共產品向人民群眾提供，切實發(fā)揮政府主導作用，理清職責，承擔建設、管理和監(jiān)督責任，發(fā)揮好職能作用。

醫(yī)療保障服務體系。清醒認識到醫(yī)保是醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)保基金用于看病醫(yī)療只是基礎，用于健康才是目的。醫(yī)保部門要轉變落后、錯誤觀念，樹立起既要確?；鸢踩?，更要增強基金使用健康效益的理念；要以健康為中心改革醫(yī)保支付制度，把醫(yī)?；饛闹荒苤Ц夺t(yī)療上升到醫(yī)療和健康管護，提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?。

健康管護組織體系。清醒認識到區(qū)域內公立醫(yī)療機構各自為政無法形成健康促進合力，區(qū)域內松散的醫(yī)療聯(lián)合體往往是“跑馬圈地”，都將損害老百姓的健康利益。要根據(jù)實際情況，以縣域為單位建立健康管護組織，即總醫(yī)院（緊密型醫(yī)共體），明確健康管護主體、對象、責任和經濟利益。整合縣域內所有公立醫(yī)療機構，實行患者自主選擇健康管護組織的新機制，不僅要提供治療，還要提供健康管護、醫(yī)防融合、提高老百姓的健康素養(yǎng)，結余的醫(yī)保資金納入工資總額，引導醫(yī)務人員主動提供健康服務。

健康績效考評監(jiān)督體系。清醒認識到醫(yī)改是長期持續(xù)的過程，衛(wèi)生健康部門要健全健康績效考評機制，將人均期望壽命、地區(qū)年度醫(yī)療總費用增長幅度、每年人均醫(yī)療總費用、每年人均個人支付醫(yī)療總費用、每年人均財政投入金額等醫(yī)改惠民考核指標和體現(xiàn)健康的指標融入考評當中，與公共衛(wèi)生服務項目考評以及總醫(yī)院年薪制考核相結合，考核結果與專業(yè)公共衛(wèi)生機構績效工資、總醫(yī)院工資總量核定掛鉤，既避免過度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足。

三明醫(yī)改再出發(fā)從哪發(fā)力？

總體而言，醫(yī)改最終目標就是建設好新時代健康保障體系，讓醫(yī)務人員從過去希望患者越多越好收入才能越多，轉變到希望患者越少越好越健康收入還能越高，真正實現(xiàn)以健康為中心。為此，三明市聚焦現(xiàn)階段突出問題，推動醫(yī)改再出發(fā)，著力實施“六大工程”：

全民健康管護體系完善工程。從根本上解決健康管護組織內部體制機制不夠完善、上下聯(lián)動不夠緊密的難題，將縣、鄉(xiāng)、村三級人、財、物、事、績、管高度集中統(tǒng)一，實現(xiàn)健康責任共擔、經濟利益共享，真正成為一家人、一條心、一本賬，增強健康管護組織內部協(xié)同性，目標一致為管護對象提供全周期、全過程健康管護。同時，完善醫(yī)?；鸫虬Ц墩?，建立“錢隨人走”激勵機制，鼓勵醫(yī)聯(lián)體之間或內部良性競爭，改善服務質量，形成良性就醫(yī)格局，不斷提升健康管護組織健康管護能力水平。

公立醫(yī)療機構薪酬制度完善工程。兼顧公平與效率，建立以健康為中心的分配導向制度。一是薪酬改革全覆蓋，將年薪制擴大到縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構。二是改革工資總額計提辦法，明確年薪工資總額包括基本年薪總額和績效年薪總額；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公辦村衛(wèi)生所的工資納入總醫(yī)院年薪工資總額統(tǒng)一核算。三是建立以基本年薪為主、績效年薪為輔的崗位職責目標年薪制，年薪基數(shù)不區(qū)分醫(yī)院等級，全部按醫(yī)務人員職稱核定基本年薪，確定主任醫(yī)師30萬元、副主任醫(yī)師25萬元、主治醫(yī)師20萬元、住院醫(yī)師15萬元；技師、藥師為同級別醫(yī)師的80%；護師為同級別醫(yī)師的70%；行政后勤人員為醫(yī)師平均的40%；村所人員10萬元；市級醫(yī)院書記院長50萬元、縣級醫(yī)院40萬元、市專科醫(yī)院30萬元，促進薪酬分配更加公平合理，推進分級診療。四是強化優(yōu)績優(yōu)酬，可根據(jù)崗位職責履職考評情況最多上浮20%或下浮50%，獎優(yōu)罰劣。對有重大貢獻人員或單位，根據(jù)具體情況給予獎勵。

衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)工程。著力建設一支素質高、結構優(yōu)的衛(wèi)生健康人才隊伍。吸引知名專家來三明開展臨床治療服務、指導學科建設、培養(yǎng)人才；組建臨床重點專科團隊、搭建高水平衛(wèi)生人才培養(yǎng)平臺、培養(yǎng)復合型醫(yī)防人才。

醫(yī)療服務能力提升工程。建設省級區(qū)域醫(yī)療中心、閩西北中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心，并與高水平醫(yī)療機構共建，提升市縣醫(yī)療綜合服務能力，實現(xiàn)一般病在市縣解決、日常病在基層解決。

醫(yī)防融合提升工程。建立醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)動機制，逐步建立“疾病預防、醫(yī)療救治、健康管理”三位一體的醫(yī)防協(xié)同融合服務新模式。

中醫(yī)藥健康促進工程。健全中醫(yī)藥服務體系與管理體制，掛牌成立市、縣中醫(yī)藥管理局，加大人才招聘與存量人員中醫(yī)技能培訓力度，爭取實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村中醫(yī)醫(yī)生全覆蓋。創(chuàng)新完善促進中西醫(yī)融合發(fā)展機制，強化中醫(yī)藥醫(yī)保扶持政策，健全院內績效向純中醫(yī)治療傾斜制度。

文：福建省三明市人大常委會主任  詹積富