廈門：醫(yī)保支付創(chuàng)新機(jī)制 確?；鸱峙浜侠?/h1>

廈門日?qǐng)?bào)訊（記者 劉蓉 通訊員 夏一保）管用高效的醫(yī)保支付，是醫(yī)保改革最核心的領(lǐng)域，是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、提高醫(yī)保基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。作為國(guó)家DIP醫(yī)保支付方式改革示范城市，近年來(lái)，廈門創(chuàng)新支付經(jīng)驗(yàn)，在住院及門診全領(lǐng)域率先推行“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)”為主的多元復(fù)合式支付方式改革，確保醫(yī)?；鸱峙涞目茖W(xué)合理，提供了行之有效的“廈門經(jīng)驗(yàn)”。

廈門市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，DIP醫(yī)保支付改革，全稱是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)。改革并不直接面向患者，改變的是醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑業(yè)務(wù)能力“掙工分”獲取醫(yī)保基金，有效破解了基金使用效率不高、醫(yī)院基金分配不合理等問(wèn)題。

改革后住院率低于全國(guó)平均水平

有效增強(qiáng)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性

目前，廈門市醫(yī)保局在全國(guó)首創(chuàng)總額預(yù)算下的門診按分值付費(fèi)支付體系，把DIP改革由住院板塊拓展至門診領(lǐng)域。具體來(lái)說(shuō)，推行區(qū)域總額預(yù)算做到醫(yī)保支付預(yù)算量入為出，按分值付費(fèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值精準(zhǔn)計(jì)酬，并配套相應(yīng)的激勵(lì)約束評(píng)價(jià)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏。其中，醫(yī)保部門去除自由裁量權(quán)，只制定評(píng)價(jià)規(guī)則，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

率先創(chuàng)新設(shè)立的“醫(yī)療服務(wù)能力分值法”和“醫(yī)療項(xiàng)目分值法”，把二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7000余項(xiàng)門診診療項(xiàng)目、病種及4000余名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生日均門診量均折算成分值，形成支付單元，建立涵蓋醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及參保人權(quán)益保障的“門診+住院”DIP配套質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)將醫(yī)保單一支付功能擴(kuò)展到基金監(jiān)管、績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)院管理等綜合治理領(lǐng)域，有效破解傳統(tǒng)醫(yī)?；鸸芾泶嬖谕该鞫炔粔?、公平性不足、協(xié)同性欠缺的問(wèn)題。

改革后，廈門醫(yī)療費(fèi)支出持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)得到扭轉(zhuǎn)，全市醫(yī)療費(fèi)用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%；全市醫(yī)療總費(fèi)用中檢查化驗(yàn)占比下降2%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)明顯改善。同時(shí)，因門診保障到位，廈門參保人住院率長(zhǎng)期低于全國(guó)平均水平。通過(guò)提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效鞏固提升醫(yī)保待遇，有效減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。廈門職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例約為85%，保障程度居全國(guó)前列，實(shí)現(xiàn)了以較低的征繳收入保障較高的醫(yī)保待遇，為國(guó)家DIP付費(fèi)改革提供了“廈門經(jīng)驗(yàn)”。

門診支付與住院支付互相銜接

實(shí)行“宏觀＋全域”總額預(yù)算

DIP醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院、醫(yī)生要憑業(yè)務(wù)能力“掙工分”。廈門市醫(yī)保局綜合考慮全市參保人住院、門診就醫(yī)需求及歷史構(gòu)成，按門診和住院兩大類別細(xì)化分配醫(yī)?；痤A(yù)算。把醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病種、醫(yī)師工作量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量都轉(zhuǎn)化為分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別不同，對(duì)應(yīng)的分值也不同。年終，醫(yī)保部門再根據(jù)全市預(yù)算總額、分值總量計(jì)算分值單價(jià)，再由此計(jì)算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度可分配的基金總額。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治能力、醫(yī)師的服務(wù)量轉(zhuǎn)換為“分值”進(jìn)行支付，統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了既是“命運(yùn)共同體”也是“充分競(jìng)爭(zhēng)體”的競(jìng)合關(guān)系。

門診支付方面，廈門在全國(guó)率先實(shí)行門診全病種統(tǒng)籌政策，同時(shí)配套門診總額預(yù)算，參保人在門診發(fā)生的各類疾病，不區(qū)分病種，不限機(jī)構(gòu)、無(wú)需報(bào)備，根據(jù)累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鹬文芰?、門診待遇保障政策及參保人合理醫(yī)療需求等因素，確定支出預(yù)算總額，確?；鹂傮w安全可控。

最終，門診支付與住院支付方式改革相銜接，實(shí)行“宏觀+全域”總額預(yù)算，將改革覆蓋至“門診+住院”全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全市按照“疾病診斷+治療方式”共性特征進(jìn)行客觀分類和聚類組合，并根據(jù)疾病治療難度與歷史費(fèi)用情況，最終將全市醫(yī)療服務(wù)分為6458個(gè)住院病種組、7625個(gè)門診診療服務(wù)組和12類基層醫(yī)師組，并根據(jù)資源消耗不同確定分值，將醫(yī)?；痤A(yù)算精準(zhǔn)分配至各個(gè)醫(yī)院。有效規(guī)避了單一板塊改革容易衍生的“按下葫蘆浮起瓢”問(wèn)題，構(gòu)建起醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)作長(zhǎng)效機(jī)制。

截至2023年年底，廈門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%，全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力顯著提升，參保人以較低的征繳保障較高的醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)保、患者的“三方共贏”。

完善特例單議機(jī)制

經(jīng)審核后可優(yōu)先保障

特例單議機(jī)制是DIP支付方式改革的重要組成部分，對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DIP病種標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)這些特殊病例進(jìn)行單獨(dú)審核評(píng)議后，符合條件的進(jìn)行優(yōu)先保障，給予合理補(bǔ)償。

廈門市在改革的深入推進(jìn)過(guò)程中，充分發(fā)揮好特例單議這個(gè)改革的“氣口”作用，深入探索建立契合DIP特點(diǎn)的特例單議審核機(jī)制。通過(guò)明確申報(bào)范圍、優(yōu)先保障費(fèi)用、設(shè)置合理申報(bào)閾值的規(guī)范化結(jié)算申報(bào)清算模式實(shí)現(xiàn)規(guī)范化審核；同時(shí)針對(duì)人工審核效率低且易受主觀因素影響的問(wèn)題，積極推進(jìn)建設(shè)與特例單議相適應(yīng)的智能申報(bào)、專家分配及審核系統(tǒng)。從申報(bào)真實(shí)性、歸組準(zhǔn)確性、收費(fèi)合理性三個(gè)維度開(kāi)展橫向到邊的多維審核，建立立體化審核體系。最終，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

當(dāng)前，廈門醫(yī)保部門每年審核特例單議近1000份，剔除不合理入組病例后優(yōu)先保障結(jié)算費(fèi)用近2億元。