福建銀保監(jiān)局聯(lián)合省醫(yī)保局、省金融監(jiān)管局出臺關(guān)于規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見

2020年以來，福建銀保監(jiān)局轄內(nèi)部分保險機(jī)構(gòu)先后推出“榕城保”“?；荼?rdquo;“八閩保”“莆仙保”“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”等定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品（以下簡稱定制醫(yī)療保險），在發(fā)揮商業(yè)健康保險作用、提升基本醫(yī)保參保人員保障水平方面取得了初步成效。為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險、促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的要求，進(jìn)一步推動我省轄區(qū)定制醫(yī)療保險規(guī)范發(fā)展，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的有效銜接補(bǔ)充，降低參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾幸福感、獲得感、安全感，福建銀保監(jiān)局會同省醫(yī)保局、省金融監(jiān)管局研究制定了《關(guān)于規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展 進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）。

《指導(dǎo)意見》明確了轄區(qū)定制醫(yī)療保險規(guī)范發(fā)展的總體思路和堅持普惠型、銜接性、市場化、可持續(xù)的基本原則。普惠性方面，要求面向全體基本醫(yī)保參保人員、覆蓋投保群體廣泛、保障水平適度、投保理賠便捷、價格適應(yīng)大眾支付能力。銜接性方面，要求銜接補(bǔ)充基本醫(yī)保，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付較高的費(fèi)用及政策范圍外的費(fèi)用，突出保大病、保重病、保目錄外的特點(diǎn)。市場化方面，要求遵循商業(yè)健康保險經(jīng)營規(guī)律，以風(fēng)險可控、保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向，實(shí)行市場化運(yùn)作，反對惡性競爭和無序發(fā)展。可持續(xù)方面，要求保險機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)和管理方面嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)，做好保障方案制定，并根據(jù)實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，對產(chǎn)品定價進(jìn)行回溯、分析，適時調(diào)整費(fèi)率或保障方案。

《指導(dǎo)意見》結(jié)合福建實(shí)際，明確了定制醫(yī)療保險發(fā)展的相關(guān)支持政策。在產(chǎn)品開發(fā)方面，各級醫(yī)保部門為保險機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)品設(shè)計等工作提供必要的數(shù)據(jù)支持。在產(chǎn)品投保方面，允許使用醫(yī)保個人賬戶資金購買，或使用個人賬戶資金設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶為家庭共濟(jì)成員購買；鼓勵通過政府便民服務(wù)平臺和保險機(jī)構(gòu)服務(wù)平臺（包括APP或微信公眾號等），全面實(shí)施“線上參保”。在理賠服務(wù)方面，醫(yī)保部門將符合保障重特大疾病和罕見病要求的合規(guī)產(chǎn)品的賠付與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)有效對接，探索“一站式”結(jié)算。在宣傳推廣方面，各級相關(guān)部門可根據(jù)職責(zé)為合規(guī)定制醫(yī)療保險產(chǎn)品的宣傳推廣提供支持。在助力以惠促融方面，鼓勵在閩的港澳臺同胞投保定制醫(yī)療保險。各經(jīng)營保險機(jī)構(gòu)在投保、服務(wù)、理賠等方面對包括港澳臺同胞在內(nèi)的所有參保人采取同等標(biāo)準(zhǔn)。

《指導(dǎo)意見》在《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確轄區(qū)保險機(jī)構(gòu)開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的規(guī)范要求。主要包括，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)完善定制醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的數(shù)據(jù)聯(lián)動，提升承保、理賠、健康管理等服務(wù)能力；應(yīng)堅持名實(shí)相符、準(zhǔn)確規(guī)范的宣傳，不得進(jìn)行虛假、夸大、誤導(dǎo)宣傳，應(yīng)強(qiáng)化基本醫(yī)保的基礎(chǔ)支撐性作用，不得貶損基本醫(yī)保；要對定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行審慎評估，增強(qiáng)風(fēng)險控制能力，強(qiáng)化對合作的保險中介機(jī)構(gòu)、第三方平臺的管控等。

下一步，福建銀保監(jiān)局將按照《指導(dǎo)意見》要求，會同省醫(yī)保局、省金融監(jiān)管局共同引導(dǎo)推動轄區(qū)定制醫(yī)療保險規(guī)范發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)其有效發(fā)揮作用，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。