減少開藥次數(shù) 方便基層看病 推動分級診療
各地探索實施長期處方政策
今年8月,國家衛(wèi)健委辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范(試行)的通知》,提出對符合條件的慢性病患者實施長期處方政策,患者在家附近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就可以開到慢性病長期處方,處方量一般在4周內(nèi),最長不超過12周。
近年來,隨著慢性病人數(shù)迅速增加,長期用藥處方的需求日益增長。幾年前,根據(jù)有關(guān)政策安排,浙江、廣東、北京、上海等地開始探索慢性病患者長期處方政策,受到患者的普遍歡迎。
長期處方政策實施后,基層配藥難、配不到藥等問題得到緩解,患者規(guī)律服藥,病情得到較好控制
“這一張?zhí)幏剑鉀Q了我們的大問題!”10月28日下午,在廣東省深圳市羅湖區(qū)翠竹街道社區(qū)健康服務(wù)中心,到這里取藥的黃艷華感嘆。在羅湖試點長期處方之前,她每周都要專門請假,陪同患有中風(fēng)后遺癥的父親到醫(yī)院就診開藥。
長期處方也解決了羅湖區(qū)退休老人齊冰“攢藥”的煩惱。過去,她每年去定居國外的女兒家。之前,要提前幾個月混服替代性藥物,把冠心病處方藥一點點攢下來。
2016年9月,深圳市衛(wèi)生健康委下發(fā)通知,在羅湖區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心開展慢性病長期處方試點工作,黃艷華和齊冰一次能開到3個月的藥量。
作為慢性病長期處方全國最早試點之一,5年來,羅湖區(qū)社康中心開具的長期處方量,從2017年的213人次急劇增長到2020年的1.25萬人次,今年前10個月已達(dá)到1.76萬人次。
在浙江省臺州市路橋區(qū)蓬街鎮(zhèn),住處離鎮(zhèn)衛(wèi)生院較遠(yuǎn)的“三高”患者羅桂梅,再也不用每個月都去衛(wèi)生院了。家庭醫(yī)生團隊定期對她的健康狀況和病情控制情況進(jìn)行詳細(xì)評估后,開出長期處方。因為病情一直較穩(wěn)定,羅桂梅跑一次衛(wèi)生院可以開到3個月的藥量。
在蓬街鎮(zhèn)10多萬常住人口中,慢性病患者就有近2萬人。蓬街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長朱賢呈說,長期處方政策實施前,這部分人群在醫(yī)院最大開藥量是1個月。長期處方政策實施之后,病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長,最長不超過12周。
路橋區(qū)衛(wèi)生健康局副局長羅為民認(rèn)為,在疫情防控期間,推行長期處方有效減少了患者跑醫(yī)院的次數(shù),方便了群眾看病,極大緩解了醫(yī)院的疫情防控壓力。
2018年4月,浙江省政府辦公廳印發(fā)《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革行動方案》,慢性病連續(xù)處方制度成為醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域“最多跑一次”十大改革措施之一。全省11個地市相繼出臺具體措施。浙江省明確了長期處方病種范圍,確定高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病等12種省級慢性病病種。各地可自行增補慢性病特殊(規(guī)定)病種,由簽約家庭醫(yī)生開具長期處方,統(tǒng)一縣域內(nèi)縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院供應(yīng)藥品目錄。
如今,浙江省推行慢性病長期處方制度已有3年多時間,基層配藥難、配不到藥等問題得到緩解,受到了慢性病患者的普遍歡迎。
“長期處方主要針對指定慢性病,在患者病情穩(wěn)定的情況下,經(jīng)醫(yī)生判斷可在一定時間內(nèi)長期服用藥物,在一定程度上緩解醫(yī)療資源緊缺的狀況。”溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任朱虹分析道,“因為慢性病治療原則之一是長期規(guī)律用藥,長期處方可減少患者因沒有及時就醫(yī)購藥導(dǎo)致病情加重的情況。”
羅湖醫(yī)院集團院長孫喜琢認(rèn)為,長期處方政策解決了慢性病患者的頻繁取藥之苦,同時還能推動“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式不斷完善。
國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員苗艷青說,各地在實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時,推開了長期處方服務(wù)。長期處方的藥品一般是國家最新版基本藥物目錄,一些省份對大醫(yī)院和基層慢性病用藥進(jìn)行了統(tǒng)一,高血壓和糖尿病的基層門診報銷比例都超過了50%。這些措施確保了藥品供應(yīng),管控了用藥風(fēng)險,老百姓可以在基層便捷復(fù)診購藥,減少了看病費用。同時,老百姓得到全方位的慢性病管理服務(wù),增加了獲得感、幸福感、安全感。
首診醫(yī)師對患者的既往史、現(xiàn)病史等進(jìn)行全面評估,家庭醫(yī)生團隊定期隨訪、監(jiān)測,藥師審核提醒
不少患者擔(dān)心,基層藥品種類不全,大醫(yī)院的藥很可能基層買不到。情況真的如此嗎?
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),深圳將社康中心慢性病用藥擴大到高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等8類疾病,藥品品種增至233種。同時,這8類疾病患者在社康中心首診,可享受233種藥品打“五折”、簽約家庭醫(yī)生后打“兩折”的醫(yī)保用藥優(yōu)惠政策,以降低患者藥費支出,減少中斷治療現(xiàn)象的發(fā)生。同時,全市建立健全短缺藥品供應(yīng)保障工作機制。今年上半年,市級短缺藥品應(yīng)對處置小組評審出17條短缺藥品清單,通過納入藥品儲備目錄和采購目錄,確保了藥品供應(yīng)。
在浙江一些地方,上下級長期處方通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通,藥品庫存實時更新,藥品還可以直接配送到家。比如,杭州市拱墅區(qū)聯(lián)合第三方配送機構(gòu)建設(shè)智慧云藥房平臺,配備1500多個品規(guī)的慢性病藥品,由簽約家庭醫(yī)生線上申請、備案管理,率先在全省實現(xiàn)了慢性病藥品配送上門服務(wù)。2018年,配送藥品到家服務(wù)13839人次,涉及藥品300余種。溫州市試點開展慢性病長期處方藥品第三方配送,市區(qū)44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以為糖尿病、高血壓病患者申請由醫(yī)藥公司免費配送藥品到家,可配送的藥品超600種。
長期處方實施后,慢性病患者會減少就診次數(shù),如果沒有嚴(yán)格遵循規(guī)范,則可能出現(xiàn)慢性病相關(guān)安全性和有效性指標(biāo)無法及時檢出的情況,產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險。
對此,羅湖區(qū)試點長期處方之初就明確要求:在“合理、安全、有效”的前提下,對已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生、納入家庭醫(yī)生慢性病管理,且診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的參保慢性病患者,才能開具所有治療性藥物1至3個月的用量。
“每一張長期處方至少經(jīng)過3道把關(guān),確保用藥安全。”羅湖醫(yī)院集團藥學(xué)中心主任曹偉靈說,首診醫(yī)師是長期處方的第一道關(guān),在開長期處方時要對患者的既往史、現(xiàn)病史、用藥方案、病情控制情況等進(jìn)行全面評估,在確定當(dāng)前用藥方案安全、有效、穩(wěn)定的情況下,方可向社康中心主任提出長期處方開具申請。在患者服藥期間,家庭醫(yī)生團隊須定期隨訪、監(jiān)測,了解患者用藥后的病情變化情況。
除了前面兩道關(guān)之外,長期處方還要經(jīng)過藥師審核。目前羅湖醫(yī)院集團已經(jīng)建立社康中心區(qū)域處方審核平臺,對所有社康中心的處方進(jìn)行前置審核。對于重復(fù)使用的長期處方,藥師將重點審核。此外,全區(qū)7家一級社康中心設(shè)置了藥師門診,提供“慢性病長期處方患者教育單”。不僅如此,藥師還會通過電話、微信及上門服務(wù)等方式,隨訪審核患者服用的藥物,定期提醒患者監(jiān)測相關(guān)指標(biāo),確?;颊唛L期用藥的安全性和有效性。
采取多種措施提高基層醫(yī)療機構(gòu)診治能力,調(diào)動基層醫(yī)生積極性,建立健全相關(guān)激勵機制
“要把慢性病患者留在基層,必須提高基層醫(yī)生的診療水平,這樣才能確保長期處方開得出、開得好。”孫喜琢介紹,從2015年起,羅湖區(qū)將區(qū)屬公立醫(yī)院和社康中心整合成一體化的醫(yī)院集團,構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體,成立唯一法人的羅湖醫(yī)院集團,其中醫(yī)院逐漸向提供危急重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)和科研教學(xué)轉(zhuǎn)變,社康中心則向提供常見多發(fā)病診療、預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變。
羅湖醫(yī)院集團將“重基層、強社康”作為改革重點,通過下沉醫(yī)療資源做強社康中心,打通了醫(yī)院和社康中心之間的壁壘,實現(xiàn)了雙向互通。“十三五”期間,羅湖區(qū)社康機構(gòu)總數(shù)增長至65家,全科醫(yī)生由131名增加至570名,每萬名常住人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)5.4名,全市排名第一。社康中心在藥品供應(yīng)、檢驗檢測、遠(yuǎn)程會診等資源保障方面大大加強,供應(yīng)藥品達(dá)到1257種、檢驗檢測項目達(dá)到830項。羅湖區(qū)社康中心診療量占比由2015年的34%提升至2020年的53%。這一系列舉措大大提升了羅湖區(qū)基層的醫(yī)療水平,長期處方試點工作得以順利開展。
在浙江省內(nèi),各地采取多種措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力。比如,杭州市推行慢病首席醫(yī)生制、基層慢病聯(lián)合門診、大醫(yī)院專家“師帶徒”培訓(xùn)等;臺州市實行基層住院分部、高血壓醫(yī)防融合試點等。
曹偉靈認(rèn)為,全國各地基層醫(yī)療水平相差很大,應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的專項培訓(xùn),同時依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”,實現(xiàn)對不同地區(qū)慢性病患者的藥物治療全程管理,建立云平臺對患者進(jìn)行追蹤管理。
記者發(fā)現(xiàn),一些地方在實施長期處方過程中,由于患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的次數(shù)大大減少,影響基層醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費收入,醫(yī)療收入有所下降。
朱虹認(rèn)為,調(diào)動基層醫(yī)生積極性,需要建立健全相關(guān)激勵機制。比如對基層醫(yī)療機構(gòu)因連續(xù)處方服務(wù)而減少的一般診療費給予補償,或設(shè)立類似藥事咨詢服務(wù)費、藥品津貼或隨訪費等。在這方面,羅湖醫(yī)院集團及時調(diào)整績效考核辦法,如開一張長期處方相當(dāng)于3次診療,保護(hù)了醫(yī)生的積極性。
苗艷青認(rèn)為,發(fā)揮好長期處方的作用,一方面要結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù),讓家庭醫(yī)生長期跟蹤隨訪、健康管理,防控風(fēng)險。另一方面,要加強系統(tǒng)性培訓(xùn),包括家庭醫(yī)生、基層專科醫(yī)生以及三級以上醫(yī)院醫(yī)生等,發(fā)揮社區(qū)藥師的作用,并建立相應(yīng)激勵機制。(記者 李紅梅 程遠(yuǎn)州 竇瀚洋)
責(zé)任編輯:趙睿
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