醫(yī)療保險

醫(yī)療保險一般簡稱“醫(yī)保”，是為了補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。醫(yī)療保險具有社會保險的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會性等基本特征，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強(qiáng)制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，一般分類為基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險。

★基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度，與基本養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險一樣為“社會保險”的組成部分。

基本醫(yī)療保險包括（城鎮(zhèn)）職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員因疾病或意外就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。

★商業(yè)醫(yī)療保險

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，是指由保險公司經(jīng)營的，具有營利性質(zhì)的醫(yī)療保障。單位和個人自愿參加，國家一般鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險中，消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到各類疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。

基本醫(yī)療保險雖是我國社會保險制度覆蓋面最廣的險種，但由于城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員等部分人群的特殊性，以及考慮到基本醫(yī)療保險的管理能力、費用超支的風(fēng)險，無法進(jìn)行全面覆蓋。而商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，只要任何一個有完全行為能力的公民或法人，只要與保險公司自愿簽訂保險合同并按合同規(guī)定繳納了保險費，就可以得到一定的保障。

隨著醫(yī)療體制改革的深入，商業(yè)醫(yī)療保險的險種也順應(yīng)形勢，逐漸增多。參保人可以根據(jù)自身的需求和經(jīng)濟(jì)承受能力選擇不同類型的商業(yè)醫(yī)療保險，例如意外傷害醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特別病種醫(yī)療保險等，保障人民群眾獲得高效率、高質(zhì)量、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

★商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的區(qū)別

（1）兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險是人壽保險公司運用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段經(jīng)營的一種險種，是社會經(jīng)濟(jì)活動的一個方面，人壽保險公司可以從中營利。而基本醫(yī)療保險是國家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護(hù)和增進(jìn)職工身體健康而設(shè)立的一種社會保障制度，是國家或地方通過立法強(qiáng)制執(zhí)行的，不取決于個人意志，同時作為一種社會福利事業(yè)具有非營利性質(zhì)。

（2）保險對象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險以自然人為保險對象，其作用在于當(dāng)投保的公民因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費用時，可獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以減輕損失，而不是為了保障被保險人的基本生活，也不具有維護(hù)社會公平的作用?；踞t(yī)療保險主要以勞動者為保險對象，當(dāng)勞動者因患病就醫(yī)而支出醫(yī)療費用時，由社會保險部門或其委托單位給予基本補(bǔ)償，有利于社會安定和維護(hù)社會公平，實際上是國民收入再分配的一個方面。

（3）兩者權(quán)利與義務(wù)對等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險建立在合同關(guān)系上，保險金額的多少取決于所繳保險費數(shù)額的多少，多投多保，少投少保，不投不保，保險公司與投保人是一種等價交換的對等關(guān)系。而基本醫(yī)療保險的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系建立在勞動關(guān)系上，只要勞動者履行了為社會勞動的義務(wù)，就可以享受社會醫(yī)療保險待遇，勞動者所領(lǐng)取的保險給付金與所繳納的保險費數(shù)額并不成正比例關(guān)系，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對等。

★普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險

“十四五”規(guī)劃提出，要把保障人民健康放在重要位置，要實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。目前，中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)全國覆蓋，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險通過居民個人繳費和政府補(bǔ)貼的方式，給居民提供基本的醫(yī)療救助，初步解決了居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)大的問題，保證了我國人民的基本醫(yī)療需求。

但由于管理能力、經(jīng)費等條件的限制，基本醫(yī)療保險無法進(jìn)行全面覆蓋，而商業(yè)醫(yī)療保險的保費又遠(yuǎn)高于國民基本經(jīng)濟(jì)水平，部分低收入人群無法承擔(dān)，在面對重疾方面依然存在一定的風(fēng)險。

普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險即是在這種情況下推出的，是作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充而出現(xiàn)的，是各地政府聯(lián)合保險公司推出的一種惠民保險產(chǎn)品，是面向城市繳納了基本醫(yī)療保險的參保人所推出的，旨在減輕廣大市民因發(fā)生重大疾病時支出高額醫(yī)療費用產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，對市民的醫(yī)療保障覆蓋范圍進(jìn)行了補(bǔ)充，有利于建立多層次保障體系，緩解“因病致貧、因病返貧”的社會現(xiàn)象，具有重大的民生價值。

【案例】

作為福建首例推出的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險，“八閩保”具有低保費、低門檻、保障范圍廣、投保操作簡單等普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品的特性，是福建多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充。

“八閩保”不對參保人員的職業(yè)、年紀(jì)等條件做限制，也不要求投保提供健康狀況證明，只要是福建除廈門外的基本醫(yī)保參保人，皆可投保。一年投保69元可享受250萬元保額，因疾病或意外產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用、目錄內(nèi)25種特藥按比例賠付，以及健康咨詢等12項健康服務(wù)。

福州的曾先生今年64歲，2020年7月作為福州新農(nóng)合參保人，在經(jīng)過詳細(xì)的了解后，通過公眾號在線上參保了“八閩保”。同年10月，曾先生經(jīng)福州三甲公立醫(yī)院診斷罹患胃癌。首期住院、手術(shù)、特藥等總費用62097.74元，其中，醫(yī)保報銷了12581.75元，“八閩保”報銷19115.33元。在這起案例中，“八閩保”使曾先生個人支付比例下降39%，極大地減少了個人醫(yī)療支出。曾先生在后續(xù)保單期限內(nèi)，使用目錄內(nèi)特藥直接按80%賠付，大大減輕了后續(xù)治療的經(jīng)濟(jì)壓力。

“八閩保”等普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險較好地填補(bǔ)了基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康險過渡地帶的空缺，對增強(qiáng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立健全多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實施具有重要意義。