如何守好醫(yī)?；稹鞍踩y”？

2023年上半年，湖南省醫(yī)保局對中南大學湘雅醫(yī)院等部屬、省屬公立醫(yī)院進行檢查發(fā)現(xiàn)：湘雅醫(yī)院在醫(yī)療服務行為收費方面存在對價格政策執(zhí)行有偏差的不規(guī)范行為，按照現(xiàn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)和政策，屬于一般違規(guī)行為。

同批被檢查出存在類似問題的還有湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、湖南省康復醫(yī)院。

記者從湖南省醫(yī)保局了解到，有醫(yī)務人員對于《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目目錄（2022）》等理解不充分，出現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

比如，醫(yī)院醫(yī)務人員在給患者做腸鏡過程中發(fā)現(xiàn)患者有腸息肉，在切除腸息肉的同時，收取腸鏡費用和腸息肉切除費用。按照湖南省現(xiàn)行目錄規(guī)定，收取了腸息肉切除費用，不應再同時收取腸鏡費，這屬于一般違規(guī)使用資金行為。

“湘雅醫(yī)院每年使用醫(yī)?；鹂偭窟_20多億元，醫(yī)保部門用2周時間查實其違規(guī)使用醫(yī)?；?8萬多元，約占年度醫(yī)保基金使用比例的萬分之四。”湖南省醫(yī)保局副局長張棉長說，事后，湘雅醫(yī)院主動退回違規(guī)收取費用。

專家介紹，相較于一般性違規(guī)使用醫(yī)?；穑ㄟ^重復收費、過度醫(yī)療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣。

近期，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費。記者從安徽省醫(yī)保局及蕪湖市了解到，經(jīng)核查，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.7萬元。

蕪湖市醫(yī)保局官網(wǎng)公告。

目前，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進行處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?0%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。同時，針對蕪湖市第二人民醫(yī)院的行政處罰程序正在進行中。

專家表示，對醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，醫(yī)保部門一般有兩種處理方式。一種是協(xié)議處理，即上述多條處理措施，這種方式特點是迅速及時，有利于醫(yī)保基金盡快止損。另一種是行政處罰，一般視問題性質(zhì)處醫(yī)?；饟p失金額的1至5倍罰款不等，這種方式特點是懲戒性強，但因需要履行立案、現(xiàn)場檢查、完整收集證據(jù)、法制審核、處罰前告知等程序，處理時效性較低。

欺詐騙保有哪些“花樣”？

國家醫(yī)保局成立以來，采取飛行檢查、專項整治、大數(shù)據(jù)監(jiān)管、社會監(jiān)督等多種舉措加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。今年1月至10月，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構67.5萬家，處理違法違規(guī)機構30.3萬家，追回醫(yī)保相關資金136.1億元。

業(yè)內(nèi)人士指出，個別地方在醫(yī)保基金安全意識、監(jiān)管手段等方面仍相對滯后，存在醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”現(xiàn)象，騙保行為也更為隱蔽。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)療機構通過過度醫(yī)療、掛床住院、串換藥品、誘導患者等形式，實施欺詐騙保。

——過度醫(yī)療、超量開藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養(yǎng)醫(yī)等問題后，有的定點醫(yī)療機構通過不合理檢查、用藥等方式推高醫(yī)療費用，造成患者看病貴，也增加了醫(yī)保支出負擔。

——掛床住院、虛假治療。個別醫(yī)療機構將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報銷門診費用，甚至虛構治療、空掛住院。據(jù)國家醫(yī)保局公布的地方騙保典型案例，哈爾濱七彩康復醫(yī)院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院、超范圍執(zhí)業(yè)、偽造醫(yī)療文書等行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?49萬余元。

——串換藥品、巧立名目。個別醫(yī)療機構利用醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜等“鉆空子”，進行串換套取、超標準收費等，也有醫(yī)療機構對患者基因檢測結(jié)果進行篡改，誘導無指征患者使用靶向藥等。

——誘導患者、醫(yī)患串通。個別醫(yī)療機構用體檢、回扣返現(xiàn)等方式誘導參保人住院，借機進行騙保。2021年7月，河南省商丘市睢縣醫(yī)保局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時，發(fā)現(xiàn)本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌病歷造假。經(jīng)查，該院通過免費食宿、車接車送的方式誘導病人住院，偽造患者病歷騙取醫(yī)保基金。

守護好醫(yī)?；鹦瓒喾桨l(fā)力

總體來看，隨著各級醫(yī)保局檢查督導不斷深入，醫(yī)療機構醫(yī)?；鸬氖褂萌找嬉?guī)范。為進一步守好醫(yī)保基金“安全閥”，既要借助智能化手段，也要加強監(jiān)管隊伍建設，提高醫(yī)?；鸢踩庾R。

受訪專家普遍認為，完善醫(yī)保基金監(jiān)管，需要借助信息化手段，變“發(fā)現(xiàn)問題、事后處罰”為“監(jiān)管關口前移、提前預警”。

據(jù)介紹，今年1月至10月，全國通過醫(yī)保智能審核和監(jiān)控，已拒付、追回資金20.5億元；運用大數(shù)據(jù)模型篩查虛假住院等違規(guī)行為，全國醫(yī)保系統(tǒng)查實并追回資金1.2億元。

湖南省長沙縣醫(yī)保局局長唐鋒等基層醫(yī)保部門負責人說，基層醫(yī)保部門人手有限，面對醫(yī)療機構眾多，應借助信息化手段，實現(xiàn)基金監(jiān)管向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

例如，當醫(yī)保部門通過智慧醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生同時錄入“血細胞分析”“血紅蛋白測定”時，就會提醒醫(yī)生是否存在重復收費的可能，同時發(fā)送給醫(yī)院管理者。

中國社科院公共經(jīng)濟學研究室主任王震說，醫(yī)保監(jiān)管政策性、專業(yè)性強，一些不合理甚至違規(guī)違法行為不易識別，且不少騙保行為手段隱蔽，但當前不少地方醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員匱乏，沒有專業(yè)的執(zhí)法隊伍，難以形成持續(xù)震懾，“建議建設專職的監(jiān)管隊伍，持續(xù)提高監(jiān)管執(zhí)法能力”。

一位三甲醫(yī)院院長建議，守護好醫(yī)?；鹨残枰紤]其使用效率，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥科學聯(lián)動，推動實現(xiàn)醫(yī)保基金科學使用。