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目前,我國覆蓋全民的基本醫(yī)保制度已全面建立,正沿著高質(zhì)量、精細(xì)化的軌道闊步前行。

面對人們越來越多樣化的需求,我國著力縮小地區(qū)差異、打擊欺詐騙保,完善保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,不斷提升群眾獲得感、幸福感。

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展,人們收入水平不斷提升,對醫(yī)療的需求越來越多樣化。我國基本醫(yī)保體系如何應(yīng)對發(fā)展不平衡不充分的現(xiàn)狀,迎接老齡化、疾病譜變化的挑戰(zhàn),更好地保障人們?nèi)找嬖鲩L的需求?

縮小地區(qū)差異,提高制度公平性普惠性

王大媽是黑龍江省鶴崗市的居民,前幾年查出了乳腺癌。后來,她跟隨女兒在北京居住。“北京實(shí)施醫(yī)保異地直接結(jié)算后,報銷方便多了,不用我們回到鶴崗報銷費(fèi)用。”王大媽的女兒小麗說。

在北京居住后,王大媽對兩地醫(yī)保待遇有了對比。王大媽的化療用藥和靶向藥,對全家來說是筆不小的支出。“異地報銷很方便,希望將來老家的醫(yī)保待遇也能追上北京,實(shí)現(xiàn)同病同價、待遇統(tǒng)一。”小麗充滿期待。

近年來,我國基本醫(yī)保制度不斷完善,報銷水平不斷提高,2019年我國居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元,達(dá)到每人每年不低于520元,大病保險由50%提高至60%。越來越多的救命救急好藥、老百姓常用藥降價進(jìn)入醫(yī)保,異地報銷便利,一站式結(jié)算等,滿足人們的醫(yī)療需求,不斷提升人們的改革獲得感。

然而,我國建立醫(yī)療保障體系時間不長,人口數(shù)量多,地區(qū)差異大,醫(yī)療保障領(lǐng)域存在著發(fā)展不平衡不充分的問題。比如由于各地的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、財政能力、人口老齡化程度不一,各地患者報銷待遇水平參差不齊。

浙江大學(xué)民生保障與公共治理研究中心主任何文炯說,逐步縮小人群、地區(qū)之間的待遇差別,需要相應(yīng)增加籌資,適度增加財政投入和居民繳費(fèi)額度;加大醫(yī)療救助力度,逐步減少乃至消除因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象;建立基本醫(yī)保統(tǒng)一待遇清單制度,劃定法定的保障范疇,給人們清晰的預(yù)期。

近年來,我國各地大力整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度,提高制度公平性普惠性。例如,山東省通過居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,提高統(tǒng)籌層次,基金平均支付比例超過70%,農(nóng)村居民用藥范圍擴(kuò)大到2844種,居民大病保險補(bǔ)償比例提高12個百分點(diǎn)左右。醫(yī)保整合消除了城鄉(xiāng)制度分割和待遇差別,住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例提高了近5%,各地大幅增加了門診慢性病病種,門診慢性病實(shí)際報銷比例由56%提高到58%。

目前,全國各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全面整合,大部分省份統(tǒng)籌層次提高到市級,大大增強(qiáng)了互助共濟(jì)能力。

中國人民大學(xué)教授、中國社會保障學(xué)會會長鄭功成說,我國醫(yī)保制度的根本目的是解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂,避免重特大疾病的災(zāi)難性后果。中國特色醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,在充分尊重醫(yī)保制度客觀規(guī)律和我國基本國情的條件下,將提高醫(yī)保制度保障能力、促進(jìn)醫(yī)保制度公平普惠擺在優(yōu)先位置。

打擊欺詐騙保,建立基金監(jiān)管長效機(jī)制

夜幕下,雨紛紛。晚上10點(diǎn),國家打擊欺詐騙保飛行檢查組冒雨敲開了西南某省一家醫(yī)院康復(fù)科住院病房大門。查看在冊住院患者名單,13張床已登記入住14名患者,但是病房里空無一人。

陳麗芬(化名)正是其中一名住院患者,她因腰椎間盤突出入院。檢查組第二天去復(fù)查,問陳麗芬:“為何晚上沒看到你?”“我家就在附近,我回家洗澡去了。”當(dāng)天,14名患者中11名患者已出院,但包括陳麗芬在內(nèi)的3名住院患者還在科室治療,三人都解釋自己回家洗澡了。

2018年國家醫(yī)保局成立后,很快組織了地方醫(yī)保部門和業(yè)務(wù)骨干、第三方信息等專業(yè)技術(shù)力量到全國各地飛行檢查。從群眾舉報、后臺大數(shù)據(jù)等渠道篩選典型案例,突擊進(jìn)駐醫(yī)院查病歷、財務(wù)情況等,揪出欺詐騙保行為。例如,國家醫(yī)保局飛行檢查組赴四川成都大型醫(yī)院進(jìn)行檢查,通過大數(shù)據(jù)分析,針對性地核查問題,發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院依舊存在分解住院、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)?;鸬膯栴}。

2019年,國家醫(yī)保局共組織57個飛行檢查組,對92家大型三甲公立醫(yī)院進(jìn)行了重點(diǎn)查處,初步查實(shí)違規(guī)資金21.67億元。此外,國家醫(yī)保局還組織開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理,全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.50萬家,占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的99.45%,共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家。專項(xiàng)治理期間,共追回資金115.56億元。一些地方借鑒國家辦法,在地方進(jìn)行飛行檢查,成效顯著。

基金監(jiān)管正在建立長效機(jī)制。目前,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》已公開征求意見,飛行檢查將全覆蓋、常態(tài)化推進(jìn),全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺正在抓緊建設(shè),讓大數(shù)據(jù)參與監(jiān)管。各地陸續(xù)出臺舉報獎勵實(shí)施細(xì)則,健全完善基金監(jiān)管體系隊(duì)伍。

打擊騙保要長抓不懈,保持高壓態(tài)勢,還要從根源上遏制過度醫(yī)療。北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲認(rèn)為,必須從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制,回歸醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的本質(zhì)屬性。

多層次醫(yī)療保障,滿足多種多樣需求

“現(xiàn)在我看病的負(fù)擔(dān)大大減輕了!”家住廣東省廣州市越秀區(qū)的陳阿姨今年56歲,是一名工廠退休職工。她患有多年的系統(tǒng)性紅斑狼瘡,每隔一段時間要去醫(yī)院抽血檢查。“過去,每月看病要花600多元,其中自費(fèi)400多元,只能‘勒緊褲腰帶過日子’。”說起過去看病的難處,陳阿姨連連擺手。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于門診指定慢性病病種,2019年7月,每月報銷限額從200元提高到400元,血常規(guī)、B超等也可以報銷。“現(xiàn)在,我每月只需花200多元了,心里感覺很溫暖!”陳阿姨笑著告訴記者。

近年來,我國高血壓、糖尿病等慢性病患者快速增多,癌癥、腫瘤患者增加,一些慢病、腫瘤高價創(chuàng)新藥需求越來越多。為適應(yīng)需求,醫(yī)保將一些抗癌藥納入醫(yī)保乙類目錄,對城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病用藥實(shí)行門診保障政策。

在欣喜于越來越高的保障水平之余,人們也關(guān)心我國醫(yī)保的錢夠不夠花?

“人口結(jié)構(gòu)變化對基本醫(yī)療保險基金有直接影響,隨著人口老齡化和高齡化,基金收支平衡的壓力會逐步加大。”何文炯說,應(yīng)堅(jiān)守?;?,優(yōu)化資源配置,主要用于解決重大疾病和醫(yī)藥費(fèi)用較高的疾病,重點(diǎn)幫助中低收入群體,努力從根本上解決因病致貧、因病返貧問題。按照基金長期平衡的原則,建立基本醫(yī)療保險精算制度。同時,應(yīng)適度增加基本醫(yī)療保障籌資,滿足社會成員基本醫(yī)療保障需要,同時鼓勵有條件的社會成員積極參與補(bǔ)充性醫(yī)療保障。

醫(yī)保的錢要夠花,還要花得值。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬認(rèn)為,醫(yī)保購買的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)必須體現(xiàn)醫(yī)保的價值,實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性發(fā)展。例如,將一些發(fā)病率較高的疾病納入醫(yī)保保障范圍,給予藥品等支持,一些特殊疾病的治療也可以納入保障范圍,如兒童耳蝸手術(shù)等。“醫(yī)保既要體現(xiàn)公平,發(fā)揮醫(yī)保收入再分配功能,同時也要引導(dǎo)醫(yī)療行為合理化。”

覆蓋全民、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,正是我國醫(yī)保體系的中國特色。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為,我國基本醫(yī)保要滿足基本需求,保障適度。中高收入以上人群的多種多樣需求可以通過商業(yè)保險來滿足。目前,社會上出現(xiàn)一些工會互助性質(zhì)的非社保、非商保等帶公益性質(zhì)的保障產(chǎn)品,也值得鼓勵。

一些地區(qū)也在不斷探索建立多層次的醫(yī)療保障體系。江蘇省蘇州市形成了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、社會慈善“四位一體”的多層次醫(yī)療保障體系,并開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作。以大病報銷為例,2019年,蘇州市大病保險惠及約13萬人,補(bǔ)償金額約7.6億元,參加居民大病保險的患者,對個人合規(guī)費(fèi)用合計(jì)超過2萬元的部分,再進(jìn)一步報銷60%及以上。

我國基本醫(yī)保已覆蓋全民,基本醫(yī)保制度全面建立,目前正沿著高質(zhì)量、精細(xì)化的軌道闊步前行。“一個高質(zhì)量的中國特色醫(yī)療保障制度的全面建成,是中國特色民生保障制度體系走向不斷完善的重要標(biāo)志,不僅造福全體人民,也彰顯中國特色社會主義制度優(yōu)越性。”鄭功成說。(記者 李紅梅 申少鐵)

責(zé)任編輯:莊婷婷

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