復盤最強醫(yī)保談判什么情況 以價換量“藥王”降價83%

“我一直每天帶著手環(huán)，11月11日這一天，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示全天壓力紅標。整個白天11個小時持續(xù)處于高壓狀態(tài)。” 吉林省社會醫(yī)療保險管理局副局長劉宏亮說的不是雙11搶紅包，而是自己參加醫(yī)保價格談判第一天時的感受。

劉宏亮是在11月28日國家醫(yī)療保障局在京召開的新聞發(fā)布會上做出此番回憶的。此次發(fā)布會也正式公布了2019年國家醫(yī)保目錄，共有2709個藥品列入目錄，其中最大的亮點就是新增的70個價格談判品種。這些談判成功的藥品多為近年來新上市且具有較高臨床價值的藥品，包括22個抗癌藥，7個罕見病用藥，14個糖尿病、乙肝、丙肝、風濕性關節(jié)炎等慢性病用藥，以及4個兒童用藥。

在今年8月20日的媒體吹風會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍曾介紹，此次納入醫(yī)保價格談判范圍的共有128個品種。結果顯示最終談成70個，成功率為54.7%，直觀的證明了價格談判殊為不易。

網上流傳著一個談判現(xiàn)場的視頻，描述阿斯利康的達格列凈片是怎么一步步被砍到4.36元的。

達格列凈(10mg)市場價格為每片15.96元，企業(yè)的談判代表一開始就報出了5.62元的低價，但這顯然不夠。在談判組專家的勸導下，經過兩次和企業(yè)磋商，后者最終報到4.40元的時候，已經是低于韓國市場的全球最低價，最后因為說“4太多不好聽”，楞是又被談判組專家砍了4分錢，以4.36元入選。

正是這樣一分一分的砍價，才使得談成的70個品種價格平均降幅達到60.7%。

納入醫(yī)保乙類目錄后，這些藥品在各地實際報銷基本都在60%以上。也就是說，患者自付的部分最多只需藥品原價的15%左右，個別藥品甚至低至5%。

據(jù)央視獨家披露，國家醫(yī)保局初步測算，按照這70個藥品2018年在各地的招采價計算，這些藥品2020年總銷售額將達到285億元，而談判過后，實際支付的總費用降至99億元。

看似波瀾不驚，幾輪談判來回就做成了幾百億的大買賣，其實暗流涌動——各方博弈到了短兵相接的程度，正是此次醫(yī)保價格談判的難處所在。

“4太多”是談判技巧

11月13日，價格談判的最后一天，國家醫(yī)保局門口依然是嚴陣以待，防止任何可能的消息泄露，安保嚴格程度甚至超過了個別重大事件。

在此之前的一天，一封發(fā)自日本衛(wèi)材藥業(yè)的內部信在網上流傳。衛(wèi)材參與價格談判的團隊遺憾的通知公司同事，衛(wèi)材的肝癌特效藥“樂衛(wèi)瑪”未能通過談判。衛(wèi)材方面稱，公司對此次談判做了精心的準備，以“最大折扣、最有誠信、最有誠意的價格”進行談判，但依然沒有成功。

隨后，衛(wèi)材方面對界面新聞確認，公司產品樂衛(wèi)瑪（侖伐替尼）在近日的醫(yī)保談判中未能通過談判進入國家醫(yī)保目錄。

肝癌是我國僅次于肺癌的高發(fā)腫瘤，“樂衛(wèi)瑪”又是目前國內唯一的肝癌一線用藥，但因為價格沒有低到醫(yī)保局設定的底線，只能遺憾出局。

醫(yī)保談判組專家、福建省藥械聯(lián)合采購中心負責人林崧在11月28日的國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上詳細介紹了談判的方式：“國家醫(yī)保局先確定醫(yī)保支付的預期價，由企業(yè)報價兩次，兩次報價均超出預期價15%的將出局。”

兩次嘗試中，談判組專家會“努力引導企業(yè)報出誠意的價格”，如果企業(yè)的最終報價在醫(yī)保局“超過底價15%”這條線以內的，談判專家會再次出手進行磋商，“確保企業(yè)出價不高于此前確定的預期價格”。

從這一方案不難看出，達格列凈片能從4.40元到4.36元被砍“靈魂一刀”，前提是4.40元已經在醫(yī)保局“超過底價15%”的范圍內，而4.36元極有可能是醫(yī)保局對達格列凈片的真實底價。所謂“4太多不好聽”，可能只是談判技巧而已。

連1%的利潤都“錙銖必較”，這正是此次價格談判最辛苦的地方。據(jù)參與談判的藥企人士表示，談判現(xiàn)場全程錄音錄像，全程實施封閉式管理模式，林崧說，這樣做為的就是對談判底價的絕對保密。

因此，11月11日起的三天時間里，外界無從探知醫(yī)保價格談判的任何進展。除了諸如杰華生物、衛(wèi)材等自己主動放消息的企業(yè)，大部分談判信息都虛虛實實，最后被一一證偽。

藥物經濟測算組專家、復旦大學教授胡善聯(lián)介紹，談判底價是結合了我國人均GDP、消費水平以及國際市場參考價格，并充分評價藥品成本/效果的閾值，進行測算得出的結論，“150個品種21天內進行審查，給出了底價意見，并進行了多輪模擬，保證了底價的合理性”。

對于企業(yè)來說，談判底價是絕對可以接受、但極不舒服的一個價格，這正是醫(yī)保局價格談判的高明之處。

以價換量，“藥王”降價83%

藥企考慮自身經濟利益無可厚非。但幾次交鋒下來，眾多企業(yè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保局的談判能力的確不同一般。業(yè)界有“不壓低到50%以下談判沒有意義”的說法，事實上50%還遠遠達不了標。

國家醫(yī)保局自從2018年成立以來，共進行了2次價格談判。2018年9月15日，抗癌藥專項談判中18個談判品種17個成功，藥品整體降幅為56.7%。而這一次，談判降幅更是被拉低到60.7%。

面對這樣的低價，有遺憾離場的，也有積極進場的。為患者提供價值的同時實現(xiàn)自身價值，成為入圍者共同的想法。

諾華的骨髓纖維化藥物磷酸蘆可替尼曾參與了2018年價格談判，并成為唯一沒能談成的品種。11月28日的發(fā)布會現(xiàn)場，諾華腫瘤（中國）市場準入部負責人鄧閱昕表示：“在與總部多輪深入溝通后，諾華對蘆可替尼在中國市場的策略作了實質性調整，在今年談判中給出了非常有誠意的全球最低價。”

艾伯維的明星產品、免疫治療藥物修美樂從2012年開始，連續(xù)7年都是全球銷售額最高的藥品，2018年全球銷售額高達199.36億美元，業(yè)界素有“藥王”的稱號。這次藥王也要“屈尊”，從每支7600元降為1290元。如果不是今年開始修美樂已在部分省市自降身價到3160元，“藥王”接受的將會是砍價83%。

因為價格高，修美樂此前在中國患者中的使用率不到1%，進入醫(yī)保后，患者可能花上不到原價5%的錢，就能用上修美樂。

劉宏亮也介紹說，在他談判的企業(yè)中，有的在談判現(xiàn)場就做出市場策略調整，甚至進行企業(yè)根本性戰(zhàn)略調整，為的就是降低藥品成本，讓利社會。

“以價換量”是醫(yī)保價格談判的總方針，核心目的就是推動藥價大幅下降。“醫(yī)改”推進多年，“看病貴”的問題此前依然沒有得到根本性的緩解，矛盾焦點集中到了藥價上面。在破解看病貴的問題上，“醫(yī)院、藥企、流通環(huán)節(jié)”三者中唯獨藥企是多年來未能深度觸及的，也是問題的核心所在。

近年來圍繞藥價，國家各部門推進了一系列政策，包括實施仿制藥一致性評價，推進藥品集中招標采購，用量大的藥品納入重點監(jiān)控等，以及創(chuàng)新藥物的醫(yī)保價格談判。業(yè)內人士均認為，只有把藥價壓下去，滋生在藥價周圍的灰色和腐敗問題才能徹底根除，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)才能真正恢復公益性的本質。

從這個意義上說，醫(yī)保價格談判工作是民生的重要一環(huán)，為創(chuàng)新藥企提供市場空間的同時，也為人民群眾的治療需求提供了更多廉價高效的選擇，是多贏的好事。

藥企的醫(yī)保生意經

事實上，藥企納入價格談判體系，并不是“只談奉獻不求回報”，而是收益相當可觀。

醫(yī)保的“帶貨”效應十分明顯。2019年5月，中金公司根據(jù)中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心提供的PDB藥物綜合數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，統(tǒng)計了美羅華、赫賽汀、安維汀和諾和力四個明星單品的銷售情況，它們都是在2017年度納入醫(yī)保價格談判體系的。

數(shù)據(jù)顯示，雖然四種藥物進醫(yī)保后降價幅度分別為29%、65%、62%和43%，但是因為銷量的增長，四個品種2018年實際銷售金額同比增幅分別為13%、48%、74%和120%。

只要產能充足而且不是虧本在賣，銷售額的增幅完全能夠覆蓋攤薄的利潤，價格談判因此也被藥企廣泛接受。藥企更多的顧慮，反而是放量之后產能能否跟上。

另外，與醫(yī)保部門建立起良性互動，也有利于企業(yè)獲得醫(yī)藥相關主管部門的認可。2015年以來，中國醫(yī)藥行業(yè)的市場準入環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的變化，創(chuàng)新藥的審批、醫(yī)保準入周期大大的縮短。準入政策的改善，意味著有創(chuàng)新實力的企業(yè)能夠憑借自己能力，更快、更能預期的實現(xiàn)投入回報。“帶量”可能不僅帶了一個藥物品種，而是后續(xù)的一批藥，眾多精明的藥企不會不算這樣一筆賬。

放棄醫(yī)保機會的企業(yè)，并不是看不到這一層，而是出于市場策略考慮。此次談判的大熱門：4個可以治療多種癌癥的PD-1品種只有信達生物一家入選，其他三家都選擇了放棄。其中，默沙東的PD-1產品“K藥”在治療肺癌上擁有三個已經獲批適應癥，是市場上獨一份的品種，因此，處于“賣方市場”的默沙東未降價進入醫(yī)保，也不足為奇。

同樣的，進了醫(yī)保的品種有些也有自己更商業(yè)化的考量，修美樂就是如此。今年11月8日，國家藥監(jiān)局批準了百奧泰公司阿達木單抗的上市申請，國產版“修美樂”已經面世。“藥王”如果還端著架子，今后被國內企業(yè)“吊打”也不是沒可能的事情，放低姿態(tài)先進醫(yī)保搶占先機，艾伯維的策略恰到好處。

11月28日發(fā)布會上，熊先軍明確表示，未進目錄藥品未來還有機會，“國家醫(yī)保局將綜合考慮臨床需求、醫(yī)保承受能力以及企業(yè)降價意愿，進行再度談判的工作”。

根據(jù)國家醫(yī)保局的通告，本次納入醫(yī)保的協(xié)議有效期截至2021年12月31日。也就是說，談判結果在2年之內有效。按照熊先軍的表述，未來可能的增補應當有望在2年之內進行，屆時眾多暫時觀望的企業(yè)，將有機會再次選擇。

醫(yī)保的大門一直開著，只要肯降價，各種創(chuàng)新藥品未來應該會更多出現(xiàn)在醫(yī)保目錄上。

圍觀“最貴”醫(yī)保談判：跨國藥企代表大喊：我們接受不了

在現(xiàn)場看到，跨國藥企的代表們一走出大門就跟自己的同事氣憤地大喊：“一個都不能答應！一個都不能答應！我們接受不了！”但大多數(shù)代表們都是迎著寒風獨自一人走出大門，不言不語。“談判價格壓得比較低，藥企的談判代表們不得不打電話跟總部請示討論價格。”有藥企人士表示。

11月13日，北京第一天氣溫跌至零度以下，也是醫(yī)保目錄談判的最后一天。一場不對外公開的談判在西長安街上的一棟大樓里低調地進行。因為涉及藥品數(shù)量多，價格貴，本輪醫(yī)保談判引發(fā)的關注從醫(yī)藥圈不斷蔓延。

記者在醫(yī)保目錄談判的最后一天趕到現(xiàn)場，媒體們的關注度持續(xù)上升，也代表了每個普通患者對醫(yī)保藥品變化關注和醫(yī)藥改革的期待。

01

輝瑞們的勝算

還沒到五點，北京的天已經黑了下來，但是在醫(yī)保目錄的談判現(xiàn)場，離老遠就能看出這里的不尋常，人們聚集在大門外，面色嚴峻，時不時低聲交談，臉上掛著戒備。

下午四點，輝瑞的兩名醫(yī)藥代表走出大門，甫一出大門，其中一名醫(yī)藥代表就向人群比了一個V的手勢，另一名臉上也掛著抑制不住的笑容，幾名等在外面的同事立馬簇擁了上去，幾人擁抱、點頭。

根據(jù)此前流傳的消息，此次輝瑞有三款藥物有望參與談判，分別為乳腺癌重磅藥物愛博新、類風濕藥尚杰及用于治療類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎治療藥物藥物恩利。

而記者在現(xiàn)場得知，腫瘤藥物談判已經結束，13日正是罕見病等小品類藥品的談判時間段，強直性脊柱炎治療藥物作為此次醫(yī)保談判的大熱品類，輝瑞此舉似乎昭顯了今日的勝利。

實際上，早在2018年，輝瑞的阿昔替尼、可唑替尼、蘋果酸舒尼替尼三個抗腫瘤藥物已經進入了醫(yī)保目錄，并為其帶來了可觀地收益。

輝瑞不是第一次進入醫(yī)保目錄談判，對此自然駕輕就熟。但有些剛剛進入中國市場的跨國藥企明顯出現(xiàn)了水土不服。

記者獲悉，談判每天會有2-3場，理論上來說每家藥企只有半個小時的時間進行談判報價，按照這個節(jié)奏，談判應在6點前完成，但12日晚上8點，還有藥企陸續(xù)結束談判。“談判價格壓得比較低，藥企的談判代表們不得不打電話跟總部請示討論價格。”有藥企人士表示。

在現(xiàn)場看到，跨國藥企的代表們一走出大門就跟自己的同事氣憤地大喊：“一個都不能答應！一個都不能答應！我們接受不了！”

但大多數(shù)代表們都是迎著寒風獨自一人走出大門，不言不語。據(jù)悉，本土藥企君實生物、信達生物、康弘藥業(yè)等都參加了當天談判。記者在現(xiàn)場看到，操著各地口音的代表們在6點左右陸續(xù)走出大門，但都三緘其口，匆匆打車離去。

02

明星藥的命運

作為此次進入醫(yī)保的大熱門，PD-1單抗談判的競爭也格外激烈。

目前國內已上市的PD-1單抗有5款，分別是百時美施貴寶的納武利尤單抗注射液（Opdivo，俗稱O藥）和默沙東的帕博利珠單抗（Keytruda，俗稱K藥），另外3家來自國內藥企，分別是君實生物的特瑞普利單抗、信達生物的信迪利單抗、以及今年5月底獲批上市的恒瑞醫(yī)藥的卡瑞利珠單抗。

依據(jù)相關規(guī)定，此次醫(yī)保藥品目錄調入的西藥和中成藥應當是2018年12月31日（含）以前經國家藥監(jiān)局注冊上市的藥品。依據(jù)這個時間，恒瑞PD-1或難納入本次醫(yī)保目錄調整隊列當中。

盡管上述參與談判的4家企業(yè)代表并未透露談判結果，但業(yè)內人士分析稱，4款藥品雖然適應癥不一樣，但此次醫(yī)保談判非常重要的一個因素就是價格。從4款PD-1價格來看，國產藥品價格更低，相比來說應該具有優(yōu)勢。

去年在國內市場開售的O藥和K藥，定價分別為36.01萬元/年、32.25萬元/年，均為美國市場定價的一半。而信達生物達伯舒的售價為7838元/100mg，年治療費用約28.22萬元/年，君實生物拓益的售價為7200元/240mg，年治療費用約18.72萬元/年，相比進口藥物均有價格優(yōu)勢。

不過，在適應癥方面，K藥目前已在我國獲批3個適應癥。而百時美施貴寶、君實生物、信達生物和恒瑞醫(yī)藥的獲批適應癥均為1個。

而從2019年上半年的銷售數(shù)據(jù)來看，君實生物的特瑞普利單抗在今年2月26日啟動全國上市銷售后，截至6月30日，銷售收入為3.08億元；根據(jù)信達生物披露的2019年半年報，信迪利單抗銷售收入為3.31億元；O藥、K藥上半年分別實現(xiàn)4.3億元、10億元的銷售額。

此外，有消息稱，風濕治療藥物全球藥王修美樂終于得償夙愿，進入醫(yī)保。

修美樂由艾伯維研制，自2002年上市以來，它已連續(xù)7年位居全球最暢銷藥物榜單首位，2018年全球銷售額高達204.85億美元。盡管封為“藥王”，不過其在中國的市場滲透率并不高，這或與其高昂價格和獲批適應癥較少有一定關系。

而在十天前，艾伯維傳出修美樂在中國的第四個適應癥——治療多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎已獲中國藥監(jiān)局批準。

今年以來，全國多地區(qū)都有公布阿達木單抗注射（商品名：修美樂）液降價消息，阿達木單抗注射液由每支7600元降至3160元，降幅將近六成。在2019新版醫(yī)保目錄尚未公開之際，不少行業(yè)人士認為，修美樂降價之舉是為了進入國家醫(yī)保目錄。但是修美樂想要進國家醫(yī)保，首先就需要把價格降到與同類產品相當?shù)乃?。以益賽普為例，其一個月的治療費用在5120元左右，而修美樂以兩周一支的用量計算，一個月的治療費用約6320元，仍高于益賽普。

值得注意的是，修美樂也正將面臨著生物類似藥的挑戰(zhàn)，目前國內百奧泰阿達木單抗生物類似藥已正式獲批上市，此外海正藥業(yè)、信達生物以及復宏漢霖等多家企業(yè)的阿達木單抗生物類似藥也在排隊，有望在今明兩年集中獲批上市。

隨著未來越來越多的中國類似生物藥上市，在國內市場，修美樂的盈利空間勢必還將會被進一步擠壓。進入國家醫(yī)保目錄，擴大市場份額，或是修美樂逆轉局面的機會之一。

03

醫(yī)保局：既是考官也是家長

醫(yī)保局成立的初衷就是對醫(yī)保目錄及醫(yī)?；鹭撠?，對于醫(yī)保局來說，一方面想降低藥價，一方面想扶持國內藥企，研制出物美價廉的仿制藥，培育健康的醫(yī)藥市場。

而在這場談判中，醫(yī)保局既是藥企們的考官，同時，也會站在藥企們的角度上著想。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心創(chuàng)始人史立臣分析稱：“一般情況下是原研藥至少進一個，國產藥至少進一個。”

“不同企業(yè)情況不一樣，成本、利潤核算后的談判方案也不一樣，有的企業(yè)掌控原料藥，價格談判中就拉的高一點，不掌控原料藥的企業(yè)成本核算就高一些，醫(yī)保局的談判專家肯定會考慮這個問題的。”史立臣補充道。

本該在秋季就完成的醫(yī)保談判拖到了立冬，其中不乏有諸多考量，而仿制藥一致性評價的大限也悄悄取消。根據(jù)此前國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》要求，2019年8月~9月為談判階段，9月~10月發(fā)布談判準入目錄。

8月20日，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部發(fā)布關于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，本次藥品目錄調整也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，國家醫(yī)保局同時指出，經過專家評審，確定了128個擬談判藥品，均為臨床價值較高但價格相對較貴的獨家產品，這些藥品主要用于治療癌癥、罕見病、乙肝、糖尿病等救急救命藥物和慢性病常用藥。