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福州醫(yī)保按病種付費(fèi)增至100個(gè) 哪些病種會(huì)入選?

海峽都市報(bào)記者 劉世泉

關(guān)注理由 按病種付費(fèi),遏制“過(guò)度醫(yī)療”,為老百姓省錢!昨日,海都記者從福州市醫(yī)保中心獲悉,截至10月底,該中心實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)的病種數(shù)大幅提升,從年初的25個(gè)增至100個(gè)。

據(jù)介紹,按病種付費(fèi)是指,科學(xué)制定每個(gè)病種的定額償付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保中心跟定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí),無(wú)論單個(gè)病例的醫(yī)療費(fèi)用是高于還是低于定額,都只按定額支付。這項(xiàng)改革的目的是增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí),遏制過(guò)度醫(yī)療。

哪些病種會(huì)入選 定額標(biāo)準(zhǔn)如何算

不少市民很關(guān)心,哪些病種會(huì)被納入按病種付費(fèi)目錄。

據(jù)了解,福州市醫(yī)保中心結(jié)合臨床實(shí)際運(yùn)行情況,選擇臨床常見(jiàn)路徑清晰、病情比較單一,且并發(fā)癥較少、診斷明確的病種,并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家等協(xié)商、論證。今年初選擇了25個(gè)病種先行開(kāi)展試點(diǎn),例如人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等;今年10月底,納入目錄的病種數(shù)增至100個(gè)。

每個(gè)病種的定額標(biāo)準(zhǔn),又是如何算出的?

據(jù)了解,醫(yī)保中心會(huì)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng),調(diào)取每個(gè)病種近3年的就診人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等歷史數(shù)據(jù),共計(jì)135000個(gè)病例,以這些病例的醫(yī)保費(fèi)用作為單病種定額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的主要依據(jù),剔除影響值后,測(cè)算出各病種在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)指標(biāo)的基本值。

41家醫(yī)院分三檔 定額標(biāo)準(zhǔn)也不同

“不同等級(jí)的醫(yī)院,醫(yī)療水平、設(shè)備不同,看病費(fèi)用也有差距。”福州市醫(yī)保中心工作人員表示,該中心綜合考量不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)、服務(wù)量、醫(yī)院自身發(fā)展等因素,將開(kāi)展單病種付費(fèi)的41家醫(yī)院劃分為三個(gè)檔次,每個(gè)檔次的定額標(biāo)準(zhǔn)也不同。

其中,以省立醫(yī)院為主的6家醫(yī)院劃為第一檔,以省人民醫(yī)院為主的17家醫(yī)院劃為第二檔,以福州市第六醫(yī)院為主的18家醫(yī)院劃為第三檔。第一檔醫(yī)療機(jī)構(gòu),大部分病種就診費(fèi)用明顯高于第二、第三檔。

增強(qiáng)醫(yī)院控費(fèi)意識(shí) 為患者省錢

“推廣按病種結(jié)算,目的是遏制過(guò)度醫(yī)療,為患者省錢!”上述工作人員介紹,以闌尾炎切除術(shù)(開(kāi)放式)為例,三甲醫(yī)院的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是8300元,市民就診完畢,無(wú)論金額是否超出8300元,醫(yī)保中心都將按8300元的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算,市民醫(yī)保報(bào)銷的金額則不變。

“低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額,醫(yī)院掙了;高于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額,醫(yī)院自己承擔(dān)。”該人員表示,此舉將增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)意識(shí),防止醫(yī)保費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

標(biāo)準(zhǔn)非“一刀切” 個(gè)別病例也可調(diào)整

“同一種病,20歲的患者與80歲的患者,診療費(fèi)用很可能不同,如果按同一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,是否有失公允?”對(duì)于按病種付費(fèi),不少市民存在類似疑問(wèn)。

對(duì)此,福建醫(yī)科大學(xué)的鄭振教授介紹,“這屬于一個(gè)統(tǒng)籌的問(wèn)題,醫(yī)保部門在確定額度時(shí),會(huì)調(diào)取近幾年的病例,根據(jù)這些樣本,測(cè)算出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)樣本足夠大時(shí),取平均值作為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),比較合理。”

如果付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定,醫(yī)院為盈利,是否會(huì)出現(xiàn)“挑病人”的現(xiàn)象?鄭振認(rèn)為,醫(yī)院可通過(guò)平衡不同患者之間的收支,保證盈利,“樣本數(shù)越大,標(biāo)準(zhǔn)越科學(xué)。醫(yī)院在可以盈利的情況下,就不會(huì)挑病人”。

此外,福州市醫(yī)保中心工作人員也表示,單病種指標(biāo)的確定,不是完全的“一刀切”,個(gè)別費(fèi)用偏離較大的病例,根據(jù)其病例嚴(yán)重程度,可不按單病種結(jié)算。此外,年度內(nèi),根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力等相關(guān)政策變化,還會(huì)對(duì)單病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

醫(yī)生濫開(kāi)“大處方”或被醫(yī)保“拒付”

為提高醫(yī)保基金的使用效率,此次改革還將進(jìn)一步提高醫(yī)生的門診費(fèi)用。“此前,主任醫(yī)師的門診費(fèi)用為7元,目前已提至25元,下一步還將繼續(xù)提高門診費(fèi)用。”上述工作人員表示,此舉可保證醫(yī)生的收入,減少拿回扣、開(kāi)“大處方”的現(xiàn)象。同時(shí),增加的門診診查費(fèi)由醫(yī)?;鹬苯又Ц?,不增加市民的負(fù)擔(dān)。

據(jù)了解,此前我省還發(fā)布通知,從明年開(kāi)始,對(duì)我省藥品耗材供貨生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師等執(zhí)行“黑名單”制度。當(dāng)醫(yī)生存在濫開(kāi)“大處方”等行為時(shí),將被列入“黑名單”,醫(yī)保拒絕支付費(fèi)用。

“讓醫(yī)生管好手中的筆。”上述人員還表示,每個(gè)病種都有其清晰的路徑,醫(yī)生如果為了省錢不按路徑給患者診治,也將被列入“黑名單”。

此外,醫(yī)保中心還將對(duì)醫(yī)生的治療情況進(jìn)行患者滿意度評(píng)價(jià),對(duì)不合格的醫(yī)生將進(jìn)行相應(yīng)處罰。

責(zé)任編輯:黃小群

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